様式第11（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
死亡者（失そう者）との続柄　　　　　　
　　次のとおりの開設者がたので、医療法第９条第２項の規定により届け出ます。
廃止になった施設の名称		
開設されていた場所		
		
死亡（失そう宣告）の年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日