様式第11（第２条関係）

病　　院	開設（設置）者		届	
診 療 所		死　亡		
助 産 所		失踪		
オンライン診療受診施設				

年　　月　　日　　
　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
死亡者（失踪者）との続柄　　　　　　
　　
次のとおり	病　　院	開設（設置）者が		たので、		
	診 療 所		死亡し			
	助 産 所		失踪宣告を受け			
	オンライン診療受診施設					
							
医療法第９条第２項の規定により届け出ます。	

廃止になった施設の名称		
開設（設置）されていた場所		
開設（設置）者の氏名		
死亡（失踪宣告）の年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日