様式第７の２（第２条関係）
オンライン診療受診施設設置届

年　　月　　日　

豊橋市保健所長　様

届出者	住所		
	ふりがな		
	氏名		
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）	
	電話番号		

次のとおりオンライン診療受診施設を設置したので、医療法第８条第２項の規定により届け出ます。
施設の名称		
設置の場所	〒
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　	
敷地の面積及び平面図

※	土地を借用する場合は、賃貸借契約書の写しを添付してください。	面積	　㎡	
	平面図・
周囲の見取図	（別紙の添付でも可。方位、縮尺を明記すること）	
建物の構造概要及び平面図

※	建物を賃借する場合は、賃貸借契約書の写しを添付してください。	（別紙の添付でも可）	
建物（棟）別	構造概要	建物延べ床面積	施設延べ床面積	
	　　　造　　　階建		㎡		㎡	
	　　　造　　　階建			
	　　　造　　　階建			
計				
平面図	別添のとおり	（方位、縮尺、各室の名称、用途、面積等を明記すること）	
配置図	別添のとおり	(方位、縮尺を明記すること）	
（法人の場合）
定款、寄付行為又は条例		
（法人の場合）
管理・運営責任者の氏名・連絡先	
　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
設置年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

（備考）
　　車両を届け出る場合、それぞれの欄には以下の内容を記載することとする。
　　・「設置の場所」の欄については、当該車両が日常的に駐車している場所及び巡回予定地区を記載すること。また、届出は巡回する地区を管轄する都道府県、保健所設置市又は特別区に提出すること。
　　・「敷地の面積及び平面図」の欄については、記載が不要であること。
　　・「建物の構造概要及び平面図」の欄については、当該車両の車種・車名・車両番号を記載すること。