様式第１（第４条関係）
とよはし産業人材育成センター使用承認申請書

年　　　月　　　日　
　豊橋市長　　様

住　所　
申請者　氏　名　
電　話　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者名）
下記のとおりとよはし産業人材育成センターを使用したいので申請します。
　　　記	
使用区分	使用日	使用時間	使用料	
	年　 　月　　日から
年　 　月　　日まで	午前・午後　　　　 時から
午前・午後　　　 　時まで	円

	年　 　月　　日から
年　 　月　　日まで	午前・午後　　　　 時から
午前・午後　　　 　時まで		
	年　 　月　　日から
年　 　月　　日まで	午前・午後　　　　 時から
午前・午後　　　 　時まで		
	年　 　月　　日から
年　 　月　　日まで	午前・午後　 　　　時から
午前・午後　 　　　時まで		
使用目的		減免使用料
（減額・免除）	

		合計使用料	

使用予定人数
	
人
	収益目的の
入場料等の有無	□ 有　　　□ 無	
		企業活動の有無	□ 有　　　□ 無	
使用責任者	住所

氏名

電話	
備考