様式第５（第２条関係）
　　　 
	休止		
出張施術	廃  止	届	
	再開		

　　年　　月　　日

豊橋市保健所長　様

届出者　住所

ふりがな
氏名					

電話番号　　　（　　　）

休止
次のとおり出張施術を廃止したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する
　　　　　　　　　　再開
法律第９条の３の規定により届け出ます。

名称		
業務の種類		
休　止
廃　止　の　年　月　日
再　開	年　　　月　　　日	
	（再開予定年月日　　　　　　　　　　　　）	
休　止
廃　止　　の　　理　　由
再　開		

　　※休止の場合は、再開予定年月日を記入すること。