様式第４（第２条関係）
出張施術開始届

　　年　　月　　日

豊橋市保健所長　様

届出者　住所

ふりがな
氏名	　　			　

電話番号　　　

次のとおり出張専業の施術を開始したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第９条の３の規定により届け出ます。

名称		
業務開始の年月日	年　　　月　　　日	
業務の種類		
晴・盲の別	晴・盲	

※免許証の写しを添付すること。