様式第２（第２条関係）
施術所開設届出事項変更届

　　年　　月　　日
豊橋市保健所長　様

届出者　住所
ふりがな
氏名					

（法人にあっては、名称及び代表者氏名）
電話番号　　　
次のとおり施術所の開設届出事項を変更したので、柔道整復師法第１９条第１項の規定により届け出ます。
名　称		
所在地		
１　開設者
	変更前	変更後	変更年月日	
住所			年　　月　　日	
氏名			年　　月　　日	
２　施術所
	変更前	変更後	変更年月日	
名称			年　　月　　日	
開設の場所	
　　　　　電話	
　　　　電話	年　　月　　日	
構造設備			年　　月　　日	
　　※構造を変更したときはその平面図を添付すること。
３　従事者氏名（免許証の写しを添付）
変更前	変更後	変更年月日	備考	
		年　　月　　日		
		年　　月　　日		
４　従事者雇入・解雇（雇入の場合は免許証の写しを添付）
氏名	区分	変更年月日	
	雇入・解雇	年　　月　　日	
	雇入・解雇	年　　月　　日	
	雇入・解雇	年　　月　　日	
※　変更後１０日以内に届け出ること。