様式第１（第２条関係）
施術所開設届

　　　　年　　月　　日

豊橋市保健所長　様

届出者	住所		
	ふ　り　が　な
氏名		
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）	
	電話番号		

次のとおり施術所を開設したので、柔道整復師法第１９条第１項の規定により届け出ます。

名称		
開設の場所		
	電話番号	
開設の年月日	年　　月　　日	
業務に従事する
柔道整復師の氏名			

施術日及び施術時間		
構造設備の概要
及び平面図	施術室　　　㎡・待合室　　　㎡・消毒設備（　　　　　　）
別添のとおり	
敷地周囲の見取図	別添のとおり	
※業務に従事する柔道整復師の免許証の写しを添付すること。
※施術所開設後１０日以内に届け出ること。