様式第27（第２条関係）

診療用エックス線装置等廃止届

　　　年　　　月　　　日　

　豊橋市保健所長　様

病　院	所　在　地　　　　　　　　　　	
(診療所）	名　　　称	
	管理者氏名　　　　　　　　　　	
	電話番号　　　　　　　	

　次のとおり	診療用エックス線装置
診療用高エネルギー放射線発生装置
診療用粒子線照射装置
診療用放射線照射装置
診療用放射線照射器具
放射性同位元素装備診療機器
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	を廃止したので、医療法施行規則	
第29条	第１項	の規定により届け出ます。	
	第３項		
　
廃止年月日		
廃止した装置等の概要		
廃止の理由