様式第10（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
（）　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　次のとおりを廃止したので、医療法第９条第１項の規定により届け出ます。
廃止した施設の名称		
開設していた場所		
廃止年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由