様式第10（第２条関係）
病　　院		廃止届	
診 療 所			
助 産 所			
オンライン診療受診施設			

年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　
次のとおり	病　　院	を廃止したので、医療法第９条第１項の規定により届け出ます。	
	診 療 所		
	助 産 所		
	オンライン診療受診施設		

廃止した施設の名称		
開設（設置）
していた場所		
廃止年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由