様式第８（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
（）　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　次のとおりを休止するので、医療法第８条の２第２項の規定により届け出ます。
名称		
所在地		
診療科名		
休止年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
再開予定年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
休止の理由