様式第８（第２条関係）
病　　院		休止届	
診 療 所			
助 産 所			
オンライン診療受診施設			

年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）
　電話番号　　　　　　　　　　　
次のとおり	病　　院	を休止するので、医療法第８条の２第２項の規定に	
	診 療 所		
	助 産 所		
	オンライン診療受診施設		
			
より届け出ます。	
　　
名称		
所在地		
診療科名		
休止年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
再開予定年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
休止の理由