様式第４（第２条関係）
病院		
診療所	開設許可事項一部変更許可申請書	
助産所		

　　年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
申請者	住所		

	（法人にあっては、名称及び代表者氏名）	
	電話番号		

	病院		
次のとおり	診療所	の開設許可事項の一部を変更したいので、医療法第７条第２項の規	
	助産所		
定により申請します。	
　１　名称等
名称		
所在地		
診療科名		
　２　変更しようとする事項
病院
診療所	□開設の目的			□維持の方法
□従業者の定員			□敷地の面積及び平面図
□建物の構造又は用途		□建物以外の施設の構造又は用途
□病床数、病床種別ごとの病床数又は各病室の病床数の増加（移設）	
助産所	□従業者の定員			□敷地の面積及び平面図
□建物の構造又は用途（入所室の定員含む）	
　
３　変更しようとする理由

　４　変更状況
現状	許可年月日及び番号	　　　年　　月　　　日　　　　第　　　　号	
		
変更内容		
変更後		
　５　変更事項が建物の構造又は用途であるとき
建築確認	建築確認済み（番号　　　　　　、　　　年　　月　　日）　・
検査済み（番号　　　　　、　　　年　　月　　日）　・　手続中　・不要	
　６　変更部分が病室又は入所室であるとき（変更部分についてのみ記入すること）
変更前	変更後	
病棟名及び階数
	病床
種別	室
番号	病床数
（入所定員）	床
面積	１床
（１母子）
当たりの
床面積	採光
面積	直接外気※
開放面積	病棟名及び階数
	病床
種別	室
番号	病床数
（入所定員）	床
面積	１床
（１母子）
当たりの
床面積	採光
面積	直接外気※
開放面積	
			床
（母子）	㎡	㎡	㎡	㎡				床
（母子）	㎡	㎡	㎡	㎡	

　※機械換気設備により換気する場合は、その旨を記入してください。
　
７　増床になるときは、従業員の現員及び増員計画

　添付書類等
　　１　敷地及び建物の構造又は用途の変更のときは、方位及び縮尺を記入し、変更部分を赤線で囲んで明示した全体の変更前と変更後の平面図を添付してください。
　　２　建物の平面図には、各室の名称、面積、用途等を記入し、増築又は取り壊し等によって建築面積が変更となる場合は、敷地に対する建物の配置も明らかにしてください。