様式第７（第２条関係）
助産所開設届
　　年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者	住所		
	ふりがな			
	氏名			
	電話番号		
　　次のとおり助産所を開設したので、医療法第８条第１項の規定により届け出ます。
　１　名称等
助産所の名称		TEL（　　　）　　　　　　　　	
開設の場所	〒	
開設年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
　２　開設者が次の事項に該当するときは、その施設の名称及び開設の場所
	名称	開設の場所	
現在他に助産所を開設しているとき（しようとしているとき）			
現在他の助産所を管理しているとき			
現在他の病院、診療所若しくは助産所に勤務しているとき			
　３　従業者の定員
助産師	その他	計		
				
　※　助産所を運営するために必要となる従業員の数（最少数）を記入してください。
　４　敷地の状況
面積		㎡	
平面図	別添のとおり（方位、縮尺を明記すること)	
周囲の見取図		
　５　建物の構造概要（附属建物を含む）
建物（棟）別	構造概要	建物延べ床面積	診療所延べ床面積	
	　　　造　　　階建		㎡		㎡	
	　　　造　　　階建			
	　　　造　　　階建			
計				
平面図	別添のとおり（方位、縮尺、各室の名称、用途、面積等を明記すること）	
配置図	別添のとおり（方位、縮尺を明記すること）	
建築確認	建築確認済み（番号　　　　　　　、　　　年　　月　　日）　・
検査済み（番号　　　　　　、　　　年　　月　　日）　・　手続中	
　６　分べん室及び新生児入浴施設
分べん室	面積	構造設備の概要	入浴施設	面積	構造設備の概要	
	㎡			㎡		
　７　次の施設の有無
給食施設	有・無	計量器具	有・無	消火用機械器具	有・無	
　８　入所室を有するときは、各室の入所定員等
　入所定員計　　　　　　　　　　　　　母子　・　室数　　　　　　　　　　室	
室
番号	入所定員	床
面積	１母子当たりの床面積	採光面積	直接外気※
開放面積	室
番号	入所定員	床
面積	１母子当たりの床面積	採光面積	直接外気※
開放面積	
	母子	㎡	㎡	㎡	㎡		母子	㎡	㎡	㎡	㎡	

　※機械換気設備により換気する場合は、その旨を記入してください。
　９　管理者
氏名		
住所		
10	業務に従事する助産師
氏名	勤務の日	勤務時間	備考（他の病院、診療所又は
助産所での勤務の有無）	
（管理者）				
				
※助産師免許証の写し（開設者又は管理者による原本証明を受けたもの）を添付してください。	
　11　分娩を取り扱う助産所については、嘱託医師及び嘱託した病院又は診療所
嘱託医師の氏名（又は嘱託病院若しくは診療所の名称）	嘱託医師の住所（又は嘱託病院若しくは診療所の所在地）	
		
※医師等に嘱託した旨の書類を添付してください。	
　
嘱託医師による対応が困難な場合の嘱託病院又は診療所の名称	嘱託病院又は診療所の所在地	
		
※病院又は診療所に嘱託した旨の書類を添付してください。