様式第２（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
申請者	住　　所		
			
	（法人にあっては、名称及び代表者氏名）	
	電話番号		

　　次のとおり助産所を開設したいので、医療法第７条第１項の規定により申請します。
　１　名称等
助産所の名称	TEL（　　　　）　　　　　　　　　	
開設の場所	〒

　２　従業者の定員
助　　産　　師	その他	計		
				
　※　助産所を運営するために必要となる従業員の数（最小数）を記入してください。
　３　敷地の状況
面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
平面図	別添のとおり。（方位、縮尺を明記すること）	
　４　建物の構造概要（附属建物を含む。）
建　物（棟）別	構　造　概　要	延べ床面積	助産所部分延べ床面積	
	　　　　造　　　　階建	　　　　　　　　㎡	　　　　　　　　㎡	
	　　　　造　　　　階建			
	　　　　造　　　　階建			
計				

平面図	別添のとおり。（方位、縮尺、各室の名称、用途、面積等を明記すること）	
配置図	別添のとおり。（方位、縮尺を明記すること）	
建築確認	建築確認済み（番号　　　　　　　、　　　年　　月　　日）　・
検査済み（番号　　　　　　、　　　年　　月　　日）　・　手続中	
　５　分べん室及び新生児入浴施設
分べん室	面積	構造設備の概要	もく浴室	面積	構造設備の概要	
	㎡			㎡		
　６　以下の施設の有無
給食施設	有 ・ 無	消火用機械器具	有 ・ 無	
計量器具	有 ・ 無			
　７　入所室を有するときは、各室の入所定員等
　　入所定員計　　　　　　　　　　　母子　・　室数　　　　　　　　　　　　　室	
室
番号	入所
定員	床
面積	１母子当たりの床面積	採光
面積	直接外気※
開放面積　	室
番号	入所
定員	床
面積	１母子当たりの床面積	採光
面積	直接外気※
開放面積　	
	母子	㎡	㎡	㎡	㎡		母子	㎡	㎡	㎡	㎡	

　※機械換気設備により換気する場合は、その旨を記入してください。
　８　開設者が法人であるとき
定款、寄附行為又は条例の写し	別添のとおり。	
　９　開設予定年月日
　　　　　年　　　　　月　　　　　日