豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付要綱
（趣旨）
第１条　この要綱は、豊橋市補助金等交付規則（平成７年豊橋市規則第８号）に定めるもののほか、豊橋市骨髄バンクドナー等助成金（以下「助成金」という。）の交付について必要な事項を定めるものとする。
（目的）
第２条　助成金は、移植に用いる造血幹細胞の適切な提供の推進に関する法律（平成24年法律第90号）に基づき公益財団法人日本骨髄バンク（以下「骨髄バンク」という。）が行う骨髄・末しょう血幹細胞提供あっせん事業に関し、骨髄又は末しょう血幹細胞（以下「骨髄等」という。）の提供を行った者（以下「ドナー」という。）及びドナーが勤務する事業所（以下これらを併せて「ドナー等」という。）に対して助成金を交付することにより、ドナー等の負担の軽減を図り、もって骨髄等の移植の推進及びドナー登録者の増加に寄与することを目的とする。
（助成金の交付対象）
第３条　市長は、次の各号のいずれかに該当する者に対し、助成金を交付するものとする。この場合において、次の各号のいずれにも該当する場合は、当該ドナー及び当該事業所に対してそれぞれ助成金を交付するものとする。ただし、予算の範囲内とする。
(１)　骨髄等の提供をする日現在において、本市内に居住し、かつ、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）に基づき本市の住民基本台帳に記録されているドナー
(２)　骨髄等の提供をする日現在において、前号の規定によるドナー（個人事業主を除く。）が勤務している国内の事業所（国、地方公共団体、独立行政法人、地方独立行政法人及び国立大学法人を除く。）
２　前項の規定にかかわらず、他の地方公共団体により本助成金と同種又は同類の助成金、奨励金等の交付を受けている、又は受けようとしている者は、交付対象としない。
（助成金の額）
第４条　助成金の額は、骨髄等の提供のための通院、入院又は面談（以下「通院等」という。）の日数に応じて別表に定めるとおりとする。ただし、通院等の日数として算定できる日数の上限は、１回の骨髄等の提供につき通算して７日以内とする。
（交付の申請）
第５条　助成金の交付を受けようとするドナーは、豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付申請書【ドナー用】（様式第１号）に、次に掲げる書類を添えて市長に提出しなければならない。
(１)　骨髄バンクが発行する骨髄等の提供を証する書類であって通院等の日数が確認できるもの
(２)　その他市長が必要と認める書類
２　助成金の交付を受けようとする事業所は、豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付申請書【事業所用】（様式第２号）に、次に掲げる書類を添えて市長に提出しなければならない。ただし、第１号の書類にあっては、ドナーが前項の申請書を提出した場合は、添付を要しないものとする。
(１)　骨髄バンクが発行する骨髄等の提供を証する書類であって通院等の日数が確認できるもの
(２)　ドナーとの雇用関係が確認できる書類
(３)　その他市長が必要と認める書類
３　前２項の規定による申請書は、骨髄等の提供の日から起算して１年以内に提出しなければならない。ただし、天災その他やむを得ない理由があると市長が認める場合は、この限りでない。
（交付の決定）
第６条　市長は、前条の規定による申請があったときは、その内容を審査し、及び必要に応じて調査等を行い、助成金の交付を適当と認めたときは、速やかに交付の決定をするものとする。
２　市長は、前項の交付の決定をしたときは豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付決定通知書（様式第３号）により、交付しないことを決定したときは豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付却下通知書（様式第４号）により、助成金の申請をした者に通知するものとする。
（交付の請求）
第７条　前条の交付の決定を受けた者は、豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付請求書（様式第５号）により、速やかに市長に対し助成金の交付を請求しなければならない。
２　市長は、前項の規定による請求書の提出を受けたときは、速やかに助成金を交付するものとする。
（雑則）
第８条　この要綱に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附　則
この要綱は、平成31年４月１日から施行し、同日以後の日に行われる骨髄等の提供から適用する。
別表（第４条関係）
対象事項	助成金の額	
	ドナー	ドナーが
勤務する事業所	
骨髄・末しょう血幹細胞の提供のために要した通院又は入院（※）	
１日につき２万円

（通算して７日以内）	
１日につき１万円

（通算して７日以内）	
※　骨髄・末しょう血幹細胞の提供のために要した通院又は入院とは、骨髄・末しょう血幹細胞の提供のために要した健康診断、自己血採血、骨髄・末しょう血幹細胞採取等であって、次に掲げる通院又は入院をいう。
(１)　健康診断のための通院
(２)　自己血採血のための通院
(３)　骨髄・末しょう血幹細胞採取のための通院又は入院
(４)　前３号に掲げるもののほか骨髄バンク又は医療機関が必要と認める通院、入院又は面談（ただし、骨髄等の再手術又はこれに関連した医療処置によって生じた健康障害に係る通院等を除く。）

様式第１号(第５条第１項関係)

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付申請書【ドナー用】

年　　月　　日　

豊橋市長　　　　　　　　様

申請者 住所　
                        　　　㊞
生年月日
電話番号

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。

交付申請額	金　　　　　　　　　円　（　計　　　　日分　）	
骨髄等の提供日	年　　　　　　月　　　　　　日	
提供日時点の住所	〒

添付書類	１　骨髄バンクが発行する骨髄等の提供を証する書類
（通院等の日数が確認できるもの）
２　その他	

【確認事項】 □にチェックを入れてください。
□ 私は、審査に必要な情報（住民基本台帳等）の提供、確認及び調査に同意します。
□ 私は、他の地方公共団体が実施する同種同類の助成金等の交付を受けていません。
様式第２号(第５条第２項関係)

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付申請書【事業所用】

年 　　月 　　日　

豊橋市長　　　　　　　　様

申請者 住所又は所在地
氏名又は団体名　　                      ㊞
及び代表者氏名
電話番号

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付要綱第５条第２項の規定により、次のとおり申請します。

交付申請額	金　　　　　　　　　円　（　計　　　　　日分　）	
ドナー	フリガナ	　　　　　　　　	生年
月日	　　年　　月　　日	
	氏名				
	骨髄等の提供日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	提供日時点の住所		
添付書類	１　骨髄バンクが発行する骨髄等の提供を称する書類
（通院等の日数が確認できるもの）
２　ドナーとの雇用関係が確認できる書類
３　その他

※１は、ドナーが自身の助成金交付申請を既に行っている場合は不要	
【確認事項】 □にチェックを入れてください。
□当該事業所は、他の地方公共団体が実施する同種同類の助成金等の交付を受けていません。
様式第３号(第６条第２項関係)
文　　書　　番　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　様

豊橋市長 　　　　　　　　　㊞

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付決定通知書

年　　月　　日付にて申請のあった豊橋市骨髄バンクドナー等助成金の交付については、下記のとおり決定したので、豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付要綱６条第２項の規定により通知します。
記

助成金交付金額 　　金　　　　　　　　　　　　　　 円

様式第４号(第６条第２項関係)
文　　書　　番　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　様

豊橋市長 　　　　　　　　　㊞

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付却下通知書

年　　月　　日付にて申請のあった豊橋市骨髄バンクドナー等助成金について、下記のとおり却下しましたので、豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付要綱第６条第２項の規定により通知します。

記
申請却下の理由

様式第５号(第７条第１項関係)

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付請求書

年　　月　　日　
豊橋市長　　　　　　　　様

申請者 住所又は所在地
氏名又は団体名　　  　　　　          ㊞
及び代表者氏名
電話番号

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、次のとおり請求します。

請求金額	金　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名		支店名		
	フリガナ		
	口座名義人	(注)申請者本人名義の口座を記入して下さい。	
	預貯金種類	□	普通　　□　当座	口座番号