様式第１号(第５条第１項関係)

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付申請書【ドナー用】

年　　月　　日　

豊橋市長　　　　　　　　様

申請者 住所　
                        　　　㊞
生年月日
電話番号

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。

交付申請額	金　　　　　　　　　円　（　計　　　　日分　）	
骨髄等の提供日	年　　　　　　月　　　　　　日	
提供日時点の住所	〒

添付書類	１　骨髄バンクが発行する骨髄等の提供を証する書類
（通院等の日数が確認できるもの）
２　その他	

【確認事項】 □にチェックを入れてください。
□ 私は、審査に必要な情報（住民基本台帳等）の提供、確認及び調査に同意します。
□ 私は、他の地方公共団体が実施する同種同類の助成金等の交付を受けていません。