被　　　　　災　　　　　届
令和　　年　　月　　日
　豊橋市長　　　　　　　　様
（受給資格者） 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
   氏　名　  　　　　　　　　　 　　 　　
被災者との続柄（　　　　）　　
　次のとおり被災しました。	
	被災年月日	令和　　　年　　 月　　 日		
	被災場所	
		
	被災原因	地震・暴風・豪雨・浸水・火事・その他（　　　）		
	被　　　災　　　状　　　況	死亡	氏名　　　　　　　　年齢　　　歳　　傷病名　		
		負傷
（）	氏名　　　　　　　　年齢　 　 歳　　傷病名		
			病院住所

病院名		
		住宅
家財	被害程度

　　　　　割程度の損壊、焼失、流失

床上浸水、その他（　　　　　　　　）		
			世帯員氏名	続柄	世帯員氏名	続柄		

								

　注　被害程度の欄の記載例
　　　　５割程度の 損壊 、焼失、流失	

様式第１号 （第３条関係）