様式第37（第23条関係）

有料老人ホーム設置届

年　　月　　日

　　　豊橋市長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　
（主たる事務所の所在地）　
　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）
　　　
　次のとおり有料老人ホームを設置します。
施設	名称		
	設置予定地		
	入所定員及び
居室数		
設置しようとする者	氏名（名称）		
	住所
主たる事務所
の所在地		
施設の運営方針		
職員	職種	職務の内容	定数	
			人	
			人	
			人	
			合計	人	
施設の管理者の
氏名及び住所		
事業開始の予定年月日		
施設において供与
される便宜の内容