様式第39（第23条関係）

有料老人ホーム廃止・休止届
　　年　　月　　日

　　　豊橋市長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　
（主たる事務所の所在地）　
　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）
　　　
　次のとおり有料老人ホームを廃止・休止します。
施設	名称		
	所在地		
設置届出年月日	年　　　月　　　日	
既変更届出年月日	年　　　月　　　日

年　　　月　　　日	
廃止又は休止しよ
うとする年月日	年　　　月　　　日	
廃止又は休止の理由		
現に入所している
者に対する措置等		
休止予定期間	年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで