年　　　月　　　日　
豊橋市保健所長　様
届出者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり美容所を廃止したので、美容師法第11条第２項の規定により届け出ます。
廃止美容所	名称		
	所在地		
	確認年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止の理由