様式第１３（第２条関係）

病院
診療所
助産所	２か所以上管理許可申請書	
年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様

申請者	住　　所		
			
	（法人にあっては、名称及び代表者氏名）	
	電話番号		

次のとおり２か所以上の	病院
診療所
助産所	の管理をしたいので、医療法第１２条第２項の規定により申請します。	
　１　２か所以上の管理をする医師、歯科医師又は助産師
氏　　　　名		
住　　　　所		
　２　現在管理している病院、診療所又は助産所
名　　　　称		
所　 在 　地		
		
病床数（入所定員）	　　　　　　室　　　　　　床（　　　　　　母子）	
従業員の現員		
過去１年間の１日平均患者数又は入所者数	入院（　　　人）・外来（　　　人）合計（　　　人）	
　３　新たに管理する病院、診療所又は助産所
名　　　　称		
所　 在 　地		
		
病床数（入所定員）	　　　　　　室　　　　　　床（　　　　　　母子）	
従業員の現員		
施設の概要	医師が不足している地域に開設する診療所　・
介護老人保健施設　・　介護医療院　・　養護老人ホーム　・
特別養護老人ホーム　・　軽費老人ホーム　・　有料老人ホーム　・
社会福祉施設　・ 事業所等に従業員等を対象として開設する診療所・
休日又は夜間の医療提供体制の確保のために開設される診療所
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
過去１年間の１日平均患者数又は入所者数	入院（　　　人）・外来（　　　人）合計（　　　人）	
　
４　管理する病院、診療所又は助産所相互間の状況
距　　　　　離		
連絡に要する時間		
連　絡　方　法		
現在管理している病院、診療所又は助産所の診療日及び診療時間		
新たに管理する病院、診療所又は助産所の診療日及び診療時間		

　５　２箇所以上の管理を必要とする期間
　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	

６　２箇所以上の管理をすることの必要な理由