年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
（ ）　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　次のとおり興行場の営業をしたので、豊橋市興行場法施行細則第６条第１項の規定により届け出ます。
興　行　場	許可年月日
及び許可番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　　号	
	名称		種類		
	所在地		
営業の一部を停止
した場合のその内容		
廃止年月日
又は停止期間	　　　　　年　　月　　日　（～　　　年　　月　　日）	
停止又は廃
止の理由		
添付書類　
営業を廃止した場合は、興行場営業許可書