興行場営業許可申請書等記載事項変更届
年　　　月　　　日　
豊橋市保健所長　様
営業施設　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　
営 業 者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　（ ）　

　次のとおりの記載事項を変更したので、豊橋市興行場法施行細則第５条第１項の規定により届け出ます。
	変更事項	変更前	変更後	変更年月日	変更理由	備考	
届　　出　　事　　項	営　業　施　設	名称			・　・			
		所在地			・　・			
		構造設備			・　・			
	営　業　者	氏名			・　・			
		住所			・　・			
添付書類
　営業施設の構造設備の変更に係る場合にあっては、変更後の構造設備の概要書及び豊橋市興行場法施行細則第２条第１項に掲げる書類（当該変更に係るものに限る。）