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様式第１号（第４条関係）
豊橋市大清水まなび交流館使用承認申請書
　　令和　　年　　月　　日　
　豊橋市教育委員会　様
住　所　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
　次のとおり、まなび交流館を使用したいので申請します。
記	
使用目的		
使用室名		
使用日時	※日付を記入し、該当する時間区分（午前・午後・夜間）に丸をつけてください。
① 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）
② 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）
③ 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）
④ 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）
⑤ 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）	
利用人員	
人

A

	利用責任者		
収益を目的とした入場料又は会費の類の有無	□　有　　□　無	　収益を目的とした
　企業活動の有無	　□　有　　□　無	
行事の内容		
備考	　実際の使用時間：　　　時　　　分～　　　時　　　分

□	条例施行規則第４条のただし書き適用：理由（　　　　　　　　　　　　　）	

事務処理欄	受付年月日	承認印	使用室名等(No.)	使用料	レジ番号	納付書番号	備　考	
	年　月　日							
	受付番号							
								
	承認年月日							
	年　月　日