年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、　　　　　　　　　　　　
　主たる事務所の所在地、　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり特定建築物の届出事項を変更したので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により届け出ます。
特定建築物	名称		
	所在場所		
	用途		
変更事項		
変更内容	変更前		
	変更後		
変更年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更理由		
　添付書類　１　変更事項が特定建築物の構造設備に係る場合は、構造設備の概要を示す図面及び仕様書
　　　　　　２　特定建築物維持管理権原者又は特定建築物の全部の管理について権原を有する者の変更の場合は次の書類
　　　　　　　（１）　特定建築物の所有者以外に特定建築物維持管理権原者がある場合（（２）に掲げる場合を除く。）においては、当該特定建築物維持管理権原者が当該特定建築物の維持管理について権原を有することを証する書類
　　　　　　　（２）　特定建築物の所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者がある場合においては、当該者が当該特定建築物について当該権原を有することを証する書類
　　　　　　３　変更事項が建築物環境衛生管理技術者に係る場合は、免状の写し
　記入上の注意　変更事項が建築物環境衛生管理技術者に係る場合は、変更内容の欄に当該技術者の住所、氏名及び免状番号を記入すること。なお、当該技術者に兼務先がある場合は、兼務先の特定建築物の名称及び所在場所も併せて記入すること。