年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
（ ）  　  　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり公衆浴場の営業をしたので、公衆浴場法施行規則第４条の規定により届け出ます。
	許可年月日
及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　　号	
	名称		公衆浴場の種類		
	所在地		
営業の一部を
停止した場合は
その内容		
廃止年月日
又は停止期間	　　　　　　年　　月　　日　（～　　年　　月　　日）	
停止又は
廃止の理由		
添付書類　
営業を廃止した場合は、公衆浴場営業許可書