クリーニング所廃止届
年　　　月　　　日　
豊橋市保健所長　様
届出者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　　　　　　　　　　　　　

次のとおりクリーニング所を廃止したので、クリーニング業法第５条第３項の規定により届け出ます。
クリーニング所
廃止した	名称		
	所在地		
	確認年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
廃止年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
廃止の理由