クリーニング所開設届出事項変更届
年　　　月　　　日
豊橋市保健所長　様
　クリーニング所　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　    　
名　　称　　　　　　　　　　　    　　　　　
営業者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（ ）　　　　　　　　　　　　
次のとおり、クリーニング所開設届の届出事項に変更を生じたので、クリーニング業法第５条第３項の規定により届け出ます。
届　　　　出　　　　事　　　　項	変更事項	変更前	変更後	変更年月日	変更理由	
	クリーニング所	名称			・ ・		
		所在地			・ ・		
		構造設備			・ ・		
		業務内容			・ ・		
	営業者又は管理人	氏名又は名称			・ ・		
		住所			・ ・		
		本籍			・ ・		
		生年月日			・ ・		
	クリーニング師	氏名			・ ・		
		住所			・ ・		
		本籍			・ ・		
	その他従事者数			・ ・		
	クリーニング業法施行規則第１条各号の洗たく物の取扱い			・ ・		
	クリーニング師の異動	氏 名（ふりがな）	区分	クリーニング師
免許登録番号	生年月日	住　　所	変更年月日	
					本　籍			
			入出				・ ・	
								
			入出				・ ・	
								
			入出				・ ・	
								
			入出				・ ・	

添付書類
　クリーニング所の構造設備を変更する場合にあっては、構造設備の概要を記載した書類