給　　水　　申　　込　　書

年　　月　　日　
　豊橋市水道事業及び下水道事業管理者　様	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	〒				―						
申　込　者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（アパート名　　　　　　　　棟　　　号）
（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　（　　　）　　―　　　　　　　
　豊橋市水道事業給水条例第13条の規定により申し込みます。	
	給水装置設置場所			
	アパート名	棟　　　号　	アパートコード							
	フ　リ　ガ　ナ
水道使用者氏名		使用者宛名コード		
														
	電話番号															
	水道料金等請求先	〒				―						町字コード								
				
	フ　リ　ガ　ナ
請求先氏名		請求先宛名コード		
												
	電話番号															
	指定給水装置
工事事業者名		コード
番　号		担当者
氏　名			
	申込区分	１新設　２準備工事中開栓　３増径（　mm→　mm）４減径（　mm→　mm）
５閉栓中開栓　６口径変更を伴う閉栓中開栓（　mm→　mm）
７位置変更（住所）　８メーター位置変更（敷地内）			
	給水装置番号									給水人口	人		給水装置
確　　認	

入　力	

業務入力	

料金確認	

入　力	

	
	開栓（変更）年月日	　　年　月　日	業種区分			共用戸数	戸			
	止水栓位置	02手前・04前後	受 水 槽	0無・1有	　　 　ｍ3	口径	　　　mm			
	受付番号		メーター	有・無	閉栓年月日			
	（旧設置場所）	（　　　　　　　　　　　　　）	撤　　去					
	下水有無		排水設備番号							井　戸	有・無				
	出庫区分	１水道ﾒｰﾀｰ出庫（下水敷地内処理）
２下水道処理区域外
３水道ﾒｰﾀｰ出庫
４その他（　　　　　　　　　　）	処理区							
			便器数	大　個	小　個	兼　個			
	メーター	種別	口径	メーター番号	改造	取付（取外）指針	検満（取外）日			
	設置			―						
	撤去			―						
	送付区分		通知区分		メーター位置		口径期間				
	検針番号	―　　　　―	期間				
	備考					

第2号様式