第７号様式（第12条関係）

年　　月　　日　
　豊橋市水道事業及び下水道事業管理者　様
新給水装置所有者　　住　所　　　　　　　　　　
（フリガナ）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　
　次のとおり給水装置所有者を変更したので届けます。	
	給水装置番号

（）	第　　　　　　　　　　号		
	給水装置設置場所	　豊橋市		
	旧給水装置所有者氏名			
	変更理由			
	届出人氏名			
	備考			
	変更年月日		受付者		台帳入力年月日