様式第６（第４条関係）

食品営業許可証等交付申請書
年　　　月　　　日　

豊橋市保健所長　様

申請者　住　　所

法人にあっては、
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、食品営業許可証等の交付を受けたいので、豊橋市食品衛生規則第４条第３項の規定により申請します。

施設の所在地		
施設の名称、屋号又は商号		
許可年月日	年　　　　　月　　　　　日	
許可番号	第　　　　　－　　　　　号	
営業の種類		
交付申請の理由	□　亡　失　　　□　損　傷　　　□　その他	
交付を希望するもの	□　許可証　　　□　標　札	
記入上の注意
　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。