様式第８号（第９条関係）

豊橋市難聴高齢者補聴器購入費補助金実績報告書
年　　月　　日　　
　　豊橋市長　　　　　様

所　在　地　　　　　　　　　　　　　
事業者　事業所名及び　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　

　豊橋市難聴高齢者補聴器購入費補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり報告します。
指令年月日	年　　月　　日	指　令　番　号	豊橋市指令　第　　　号	
補助年度	年度	補助金等の名称	豊橋市難聴高齢者
補聴器購入費補助金	
補助事業
等の名称	豊橋市難聴高齢者補聴器購入費補助事業	
販売店名		
販売年月日	年　　　　　月　　　　日	
補助金等の交付決定通知額	円　　　　　　	
補助対象商品の総額	円　　　　　　	
添　　付　　書　　類	１　領収書の写し
２　豊橋市難聴高齢者補聴器購入費補助券及び委任状
３　その他	

様式第１０号（第１１条関係）

豊橋市難聴高齢者補聴器購入費補助金請求書
　　豊橋市長　　　　　　　様
　　所　在　地
事業者　事業所名及び
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　
豊橋市難聴高齢者補聴器購入費補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり補助金の交付を請求します。

請　求　金　額		万	千	百	十	円