様式第１

年　　月　　日　　
	豊橋市水道事業及び下水道事業管理者　様	
	豊川市長　様	
	蒲郡市長　様	
	新城市長　様	
	田原市上下水道事業　田原市長　様	
	設楽町長　様	
	東栄町長　様	
　　
排水設備指定工事店の指定を受けたいので、次のとおり申請します。
申

請

者	ふりがな
氏名又は名称		
	ふりがな
代表者氏名		
	事業所所在地	〒

Ｔ　Ｅ　Ｌ
Ｆ　Ａ　Ｘ
　電子メール	
　〔添付書類〕
　　１　個人の場合は、住民票の写し又は住民票記載事項証明書
　　２　法人の場合は、登記事項証明書及び定款の写し
　　３　誓約書（様式第１の２）
　　４　事業所の付近見取図（様式第１の３）及び写真
　　５　専属する排水設備工事責任技術者名簿（様式第１の４）及び専属を確認できるものとして、以下のうちいずれか一つ
(１)健康保険組合又は全国健康保険協会が発行する健康保険被保険者証（国民健康保険証を除く。）の写し
(２)雇用保険被保険者資格取得等確認通知書及び保険料領収書の写し
(３)従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
　　６　排水設備工事責任技術者証の写し
　　７　機械器具調書（様式第１の５）
　　８　事業所の所在地が住民票又は登記事項証明書と異なる場合は、賃貸借契約書の写し又は登記事項証明書